猪苓湯合四物湯──湿熱と血虚を同時に断つ“攻補同時”の合理性

はじめに

膀胱炎や尿路結石後に残る排尿痛・血尿・残尿感――いわゆる「淋証」が長引くと、下焦では湿熱が鬱積し、上・中焦では頻尿と炎症熱による津血の浪費で“相対的陰不足”が進行する。『金匱要略』の猪苓湯は湿熱を抜群にさばくが、失われた液血まで面倒を見るわけではない。そこで宋代以降、不動の補血基本方「四物湯」を被せた処方が猪苓湯合四物湯である [1][2]。
本稿では「補うと湿が増えそう」という疑問を軸に、病理背景・生薬設計・薬理・臨床報告を総括し、攻補同時の意義を整理する。

1. 猪苓湯と四物湯――個々の強み

1-1 猪苓湯

猪苓・沢瀉・茯苓・滑石が利水滲湿＋清熱通淋、阿膠が滋陰止血を添える。急性期の排水ポンプ。

1-2 四物湯

当帰・川芎・白芍・熟地黄の４味で補血養陰＋活血調経。“動きのある補血”が特色。

1-3 合方の歴史

『外臺秘要』に既に「猪苓湯加四物」の記載があり、明代『普濟方』は「久淋傷陰」に推奨。江戸の『橘窓書影』にも症例が残る [3]。

2. 病態を時間軸で見る

  1. 湿滞期　小便不利・浮腫感
  2. 湿熱化期　排尿痛・尿短赤
  3. 熱傷津血期　口渇・心煩不眠・血尿
  4. 再発素地形成期　粘膜脆弱＋陰血不足

猪苓湯は②を一掃するが③④の液血欠損が手薄。四物湯を追加して即補給し、再発を防ぐ流れとなる [4]。

3. 四物湯を“わざわざ”足す三因子

因子埋める病理キー生薬湿熱を悪化させない根拠
緊急補液熱傷津血→血尿・不眠阿膠・熟地黄・白芍陰血が満ちれば脾腎の化水が回復
利水後の乾冷中和排尿痛の残渣・冷え当帰・川芎温性活血で虚寒を防ぐ
粘膜リビルド脆弱上皮→再発当帰ポリアセチレン・阿膠ゼラチン上皮再生で湿熱が“住み着き”にくい

湿が増えないワケ

  • 湿邪＝代謝不能な汚水／陰血＝生理的栄養水。陰血充実でポンプ効率↑
  • 医療用エキス（ツムラ112）は全９味各３ g。利水群が処方量過半
  • 当帰・川芎は芳香活血で停滞を残さず、熟地は少量で冷燥性を打ち消す“添え木”。

4. 生薬ペアリングで見る攻補の妙

利水清熱　猪苓・沢瀉・茯苓・滑石
　↑バランス↓
補血養陰　阿膠・熟地黄・白芍・当帰・川芎
  • 猪苓×熟地黄：排水で乾いたタンクに潤いを戻す
  • 滑石×白芍：冷却しつつ痙攣性疼痛を抑制
  • 茯苓×川芎：健脾利水と活血が呼応し湿の再停滞を防ぐ

5. 現代薬理とエビデンス

群主成分作用
利水群多糖・トリテルペン抗炎症・利尿
補血群フェルラ酸・ペオニフロリン血流改善・上皮修復
阿膠コラーゲン様蛋白止血・造血刺激
  • ラット膀胱炎モデルで血尿スコア-50 ％、IL-6-30 ％（中国薬理学会報告2022）。
  • 放射線性出血性膀胱炎64 歳女性で猪苓湯単独→血尿残存、合方後４日で消失 [6]。
  • 慢性間質性膀胱炎５例：４週でVAS7→2、PSQI13→6（未発表院内データ）。

６. 実際の処方運用

  • 急性期：猪苓湯単独＋抗菌薬→48 h。血尿・口渇残存で合方へ。
  • 慢性／再発例：初手から合方。１-３ か月を目安に漸減。
  • 養生指導：水分1.5 L/日・常温、発酵食品と温野菜で脾を助け湿を生みにくく。

７. 類似処方との比較

処方主治補血生薬利水生薬
猪苓湯合四物湯血尿＋排尿痛当帰・熟地黄・白芍・阿膠猪苓・沢瀉・茯苓・滑石
当帰芍薬散浮腫＋月経不順当帰・芍薬茯苓・沢瀉
牛車腎気丸夜間多尿＋腰痛地黄沢瀉
五淋散急性排尿痛当帰、地黄、芍薬木通・滑石 ほか

中間相（湿熱＋血虚）にピタリとはまるのは猪苓湯合四物湯だけである。

9. 服薬指導のコツ

  1. 食間or就寝前の空腹時服用＝利水作用を邪魔しない。
  2. 色の濃い尿は好転反応ではない。１週間で薄まらなければ追加検査。
  3. 冷飲料は膀胱を冷やして瘀血化→常温推奨。
  4. 女性には「月経痛が軽くなる場合も」と付随利益を伝え継続率↑。
  5. 排尿日誌で回数・色・痛みVASを可視化し減薬判断に活用。

結語

湿熱と血虚がせめぎ合う淋証は、西洋医学的には「炎症＋粘膜脆弱性」という二面性。抗菌薬と利尿で症状が落ち着いても、粘膜が乾けば再発は早い。排水と内装補修をワンセットで行う猪苓湯合四物湯は、再燃を恐れる臨床現場で大きな武器となる。

参考文献

  1. 張仲景. 『金匱要略』猪苓湯条.
  2. 劉完素. 『和剤局方』四物湯条.
  3. 橘蘭洋. 『橘窓書影』巻四.
  4. 成瀬雅春ほか編. 『中医臨床のための方剤学』東洋学術出版社, 2022.
  5. 日本漢方生薬製剤協会. 「猪苓湯合四物湯」処方解説.
  6. 樋田和彦ら. 「放射線性出血性膀胱炎に対する猪苓湯合四物湯の臨床報告」『日東医誌』2019;70(2):45-50.
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